Ficha de cadastro

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    02Endereço

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    03Contato

    Telefone residencial

    Celular

    Operadora do Celular *

    E-mail *

    04Trabalho, renda e moradia

    Profissão

    Sua Renda Mensal

    Escolaridade

    Número de Inscrição Social

    Condições de Moradia *

    Renda FamiliarSome todos os salários das pessoas que contribuem para a Renda da Família.

    05Saúde e atendimento

    Você é portador de alguma deficiência ou algum problema de saúde crônico? Se sim, quais? *

    Toma remédio controlado ou faz algum tratamento de saúde? *

    Recebe algum benefício da rede socioassistencial? Qual o valor do benefício? *

    Procedimento pretendido? Qual Motivo? *

    Fale um pouco de você